We would like to know know you feel about the services we provide so we can ensure we are meeting your needs. Your responses are important to us for improving our services. All responses will be kept confidential and anonymous. Thank you for your time.

Please check how well you think we are doing in the following areas:

1. My surgeon spent adequate time with me explaining my procedure and answering my questions or concerns.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

2. The instructions I received from the nurse prior to surgery were helpful.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

3. Upon arrival at the center, the receptionist was pleasant and helpful.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

4. The anesthesia staff was polite and spent adequate time reviewing my anesthesia care and answering my questions.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

5. After my surgery, my surgeon explained the results of surgery to me or my family and answered my questions.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

6. During my recovery my symptoms were well managed. The staff was supportive and helpful.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

7. Adequate time was allowed for my recovery at the facility.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

8. The nursing staff was caring, understanding, and knowledgeable.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

9. My homecare instructions were clear and helpful.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

10. The center was clean and comfortable.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

11. How well did the staff protect your dignity and privacy, and ensure your comfort?

5 - Excellent     4 - Very Good     3 - Good     2 - Fair     1 - Poor

12. Please indicate your level of confidence in the care provided to you by NWSC staff.

5 - Excellent     4 - Very Good     3 - Good     2 - Fair     1 - Poor

13. Overall my experience with the Surgery Center was:

5 - Excellent     4 - Very Good     3 - Good     2 - Fair     1 - Poor

Suggestions for Improvement?

Would you like to be contacted to discuss any concerns?

Yes     No

If you have any medical questions or concerns, please contact the office.

Name (optional):        Telephone (optional):

Procedure Date:

Nos gustaria saber cómo se siente acerca de los servicios que brindamos para asegurarnos de satisfacer sus necesidades. Sus respuestas serán confidenciales y anómimas. Gracias por su tiempo.

1. Mi cirujano tomo el tiempo adecuado para explicar el procedimiento y para contestar mis preguntas y preocupaciones.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

2. Las instrucciones que recibí de la enfermera antes de mi cirugía fueron suficientes y me ayudaron mucho.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

3. Cuando llegue a la clínica, la recepcionista fue amable y servicial.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

4. El personal de anestesia, fueron atentos y tomaron el tiempo adecuado revisando mi cuidado de anestesia y contestando todas mis preguntas.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

5. Después de mi cirugía, mi cirujano explico los resultados de mi cirugía a mi o a mi familis y contesto nuestras preguntas.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

6. Durante mi recuperación, mis síntomas fueron manejados bien. Los del personal fueron atentos y amables.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

7. Se permitió tiempo suficiente para mi recuperación en el centro de cirugía.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

8. El personal de enfermía fue atento, compresivo y conocedor.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

9. Las instrucciones para mi cuidado en las casa fueron claras y útiles.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

10. El centro de cirugía estaba limpio y cómodo.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

11. ¿Qué tan bien el personal protegió su dignidad y privacidad y le garantizó su comodidad?

5 - Excelente     4 - Muy bien     3 - Bueno     2 - Justo     1 - Pobre

12. Por favor indique su nivel de confianza en la atención que le brinda el personal de NWSC.

5 - Excelente     4 - Muy Bien     3 - Bueno     2 - Justo     1 - Pobre

13. ¿En general, mi experiencia con el Centro de Cirugía fue?

5 - Excelente     4 - Muy Bien     3 - Bueno     2 - Justo     1 - Pobre

Sugerencias para mejorar

¿Te gustaría ser contactado para discutir tus preocupaciones?

Si     No

Si tiene preguntas o inquietudes médicas, comuníquese con la oficina.

Nombre (opcional):        Teléfono (opcional):

Fecha de procedimiento:

We would like to know know you feel about the services we provide so we can ensure we are meeting your needs. Your responses are important to us for improving our services. All responses will be kept confidential and anonymous. Thank you for your time.

Please check how well you think we are doing in the following areas:

1. The conversations with the staff prior to my procedure helped me to prepare for my visit.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

2. Upon arrival at the center, the receptionist was pleasant and helpful.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

3. My wait prior to my procedure was reasonable and delays were communicated.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

4. My physician spent adequate time with me explaining my procedure and answering any questions or concerns.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

5. The nursing staff was caring, understanding, and knowledgeable.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

6. The center was clean and comfortable.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

7. The instructions I received for my care at home was satisfactory.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

8. My financial responsibility was explained to me in a timely and courteous manor.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

9. Overall my experience with the Surgery Center.

4 - Strongly Agree     3 - Agree     2 - Disagree     1 - Strongly Disagree     N/A

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Yes     No

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Name (optional):        Telephone (optional):

Procedure Date:

Nos gustaria saber cómo se siente acerca de los servicios que brindamos para asegurarnos de satisfacer sus necesidades. Sus respuestas serán confidenciales y anómimas. Gracias por su tiempo.

1. Mi cirujano tomo el tiempo adecuado para explicar el procedimiento y para contestar mis preguntas y preocupaciones.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

2. Las instrucciones que recibí de la enfermera antes de mi cirugía fueron suficientes y me ayudaron mucho.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

3. Cuando llegue a la clínica, la recepcionista fue amable y servicial.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

4. El personal de anestesia, fueron atentos y tomaron el tiempo adecuado revisando mi cuidado de anestesia y contestando todas mis preguntas.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

5. Después de mi cirugía, mi cirujano explico los resultados de mi cirugía a mi o a mi familis y contesto nuestras preguntas.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

6. Durante mi recuperación, mis síntomas fueron manejados bien. Los del personal fueron atentos y amables.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

7. Se permitió tiempo suficiente para mi recuperación en el centro de cirugía.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

8. El personal de enfermía fue atento, compresivo y conocedor.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

9. Las instrucciones para mi cuidado en las casa fueron claras y útiles.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

10. El centro de cirugía estaba limpio y cómodo.

4 - Totalmente de acuerdo     3 - De acuerdo     2 - Desacuerdo     1 - Muy en desacuerdo     No aplica

11. ¿Qué tan bien el personal protegió su dignidad y privacidad y le garantizó su comodidad?

5 - Excelente     4 - Muy bien     3 - Bueno     2 - Justo     1 - Pobre

12. Por favor indique su nivel de confianza en la atención que le brinda el personal de NWSC.

5 - Excelente     4 - Muy Bien     3 - Bueno     2 - Justo     1 - Pobre

13. ¿En general, mi experiencia con el Centro de Cirugía fue?

5 - Excelente     4 - Muy Bien     3 - Bueno     2 - Justo     1 - Pobre

Sugerencias para mejorar

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